武穴市第一人民医院外来进修申请表

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科教科制

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姓名

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性别

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年龄

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学历

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民族

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籍贯

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政治

面貌

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所在

科室

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职务

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健康

状况

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何时参加工作

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联系方式

电话:

邮箱:

医师(护士)

执业证书编号

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医师(护士)

资格证书编号

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药、技执业证书

编号

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详细通讯地址

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起?? 止?? 年?? 月

学?? 校?? 名?? 称

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工作

起?? 止?? 年?? 月

工 作 单 位 名 称

职? 务

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本人政治表现

及业务概况

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进 修 内 容

与? 要? 求

(进修科别、进修时间)

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选? 送? 单

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位? 意? 见

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?年??? 月??? 日

接 收

科 室

审 查

意 见

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签字:

年?? 月?? 日

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接 收

单 位

意 见

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院长签字:

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(盖章)??

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分管

领导

意见

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签字:

年?? 月?? 日

备注

一、请填写本表格时附以下资料:

1.身份证、职称证书复印件

2.毕业证和学位证复印件

3.医师执业证和资格证书复印件或护士执照的正副件(注册)或技术职称证复印件

(以上材料均须加盖选送单位的公章)

二、联系方式:武穴市第一人民医院行政楼418室

武穴市第一人民医院科教科

电话:07136759185? ??????邮编:435400

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注:请点击链接下载后打印填写

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